Pablo Da Rocha (*)
El día viernes 26 de julio -en la misma fecha en que se conmemora el 71mo aniversario del asalto a los cuarteles Moncada y Carlos Manuel de Céspedes en Cuba- se llevará a cabo en la Sala Mario Benedetti de la Torre de las Comunicaciones de ANTEL una jornada de diálogo y reflexión organizada por la Federación Uruguaya de Salud (FUS) en el marco del cumplimiento de los 17 años del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
La actividad denominada “Uruguay Salud” se inscribe como parte de la planificación anual del Instituto de Formación Sindical “Enrique Barrios” de la FUS, que en esta ocasión realiza su cuarta edición; y que tiene como responsable al flamante Secretario de Formación, a Jorge “Fogata” Bermúdez -quien abandonó recientemente la Secretaría General de la FUS, después de más de 27 años-.
Se trata de una iniciativa de la FUS cuyo propósito es generar instancias de diálogo entre todos los actores del sector, propiciar el intercambio de experiencias a 17 años de iniciada la Reforma de la Salud, valorar lo realizado con una mirada crítica, identificando y analizando los eventuales avances y retrocesos, proponiendo soluciones a los múltiples problemas que nos plantea el Sistema Nacional Integrado de Salud; y que posibilite da un nuevo impulso a la Reforma en beneficio de una salud al servicio de la gente.
Desde esta columna queremos brindar nuestro “granito de arena” desde una perspectiva, si se quiere, más estratégica; es decir, con una mirada de largo plazo. Para ello, es necesario como punto de partida brindar algunos elementos acerca de la Reforma de la Salud iniciada durante la primera administración del Dr. Tabaré Vázquez.
El SNIS fue creado por la Ley Nº 18.211 en el año 2007, complementada más tarde con un par de leyes adicionales: la Ley Nº 18.131 que crea el Fondo Nacional de Salud -comúnmente denominado “FONASA”- y la Ley Nº 18.161 que crea la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Asimismo, el SNIS ha sido reglamentado y fortalecido institucionalmente con más de una docena serie de Decretos. No obstante, ello, son numerosas las voces que aún hoy, luego de 17 años, se expresan en torno a cambios del actual SNIS. Desde la necesidad de una “segunda reforma” como lo señala la diputada y ex – subsecretaria del Ministerio de salud Pública (MSP) durante el segundo mandato de Vázquez, la Dra. Cristina Lustemberg, o bien, desde los que entienden que lo que se requiere es optimizar los recursos existentes para el FONASA, no siendo necesaria una nueva reforma de la salud, como lo señala el actual sub-secretario de la cartera, Lic. José Luis Satdjian. En cualquier caso, lo que no hay lugar a dudas, es que el tema despierta reflexión y obliga a pensar el futuro del sistema.
La información oficial da cuenta que el gasto total en salud equivale aproximadamente a un poco más de 9% del PIB, es decir, unos 7.500 millones de dólares. El sistema es “mixto”, es decir, que abarca tanto al componente público, como al privado. El financiamiento del sector público, totaliza alrededor de 6,5% del PIB en el año 2022, según estimaciones del MEF, dado cubre el gasto de ASSE, MSP, Sanidad Policial y BPS. Por su parte, en el componente de financiamiento privado se encuentra el “gasto de bolsillo” que realizan los hogares, que nos permite cuantificar el grado de protección financiera de los sistemas de salud. De acuerdo a los datos oficiales, el gasto en salud de bolsillo -en el año 2021- mostraba una disminución en su participación en el gasto total en salud de 1,2 puntos porcentuales, representando aproximadamente el 15% de éste.
De modo, que los recursos que se destinan para el financiamiento del sistema son significativos. Cabe preguntarse entonces, si son suficientes -dada las características de la Reforma-, si quizás es necesario un refuerzo adicional; o más bien, mejoras en cuanto a una gestión más eficiente de los recursos. Posiblemente, expresado de esa forma, no hay respuesta correcta o incorrecta. Lo más apropiado- y por cierto antipático- es decir que “depende”. Lo cual nos interpela en torno, a cómo dar una respuesta satisfactoria que supere, la incómoda respuesta, típica del cientista social. En este sentido, resulta clave proponernos el ejercicio de elaboración de políticas, particularmente, públicas.
La Reforma de la Salud representa una de las principales transformaciones estructurales del gobierno del FA. Inspirada en la necesidad de un cambio de paradigma en cuanto al enfoque de las prestaciones de salud; se buscaba universalizar el acceso bajo una perspectiva de atención basada en la prevención.
El SNIS se constituye a partir de tres pilares (denominados “modelos”) que deben actuar de manera biunívoca e interdependiente. A saber. El modelo de atención (calidad de las prestaciones); el modelo de gestión (uso eficiente de los recursos) y modelo de financiamiento (origen de los recursos).
Afirmar que los pilares deben guardar un vínculo “biunívoco” e “interdependiente” implica, en primer lugar, entender que no existe ningún pilar “superior” a otro en términos jerárquicos o de importancia relativa; y en segundo lugar, que deben guardar coherencia y consistencia.
Dicho de otro modo, habrá un modelo de financiamiento, de acuerdo a un determinado modelo de gestión, que, a su vez, será funcional a un particular modelo de atención; y viceversa. Una relación “biunívoca” supone justamente que, a cada elemento, le corresponde uno y solo uno de los elementos del otro, pero recíprocamente. Asimismo, la “interdependencia”, da cuenta de esta relación de -dependencia funcional- recíproca.
Es a partir de esta “constitución” del SNIS que se pueden hallar indicios de su estado de situación actual. Es decir, analizando la correspondencia (o no) de los pilares o modelos, se pueden obtener pistas de las oportunidades de corrección o profundización de la Reforma.
En primer lugar, cabe preguntar si existe efectivamente una relación biunívoca e interdependiente entre los pilares. En segundo lugar, hay que entender que una reforma, representa una política, es decir, una propuesta de transformación de la realidad. De modo, que, en este punto, cabe preguntarse que la motiva.
Para entender esto, debe comprenderse que una propuesta de acción, constituye el último paso de un debido proceso de elaboración de una política. Una política requiere una serie de pasos: no hay posibilidad de cambiar algo que no se conoce; por lo tanto, es necesario “conocer” la realidad que se pretende transformar. Sin embargo, “conocer” implica algo más que describir, supone, poder explicar esa descripción. Dicho de otro modo, requiere dar cuenta de las causas o factores determinantes de esa realidad.
Por lo tanto, una política (acción) requiere un diagnóstico (interpretación): describir-explicar-proponer. En ese sentido debe entenderse al SNIS, como una política económica, que parte de una realidad concreta (en materia sanitaria) que se desea transformar, pero para ello, es necesario, poder comprender el porqué. Se trata no solo de dar cuenta del punto de partida, sino de cómo se llegó a ese punto. Solo actuando sobre los factores que la determinan, será posible obtener resultados esperados.
Un aspecto no menos importante a considerar, sobre las etapas en la elaboración de una política implica un enfoque pragmático, en cuanto a la medición del impacto de los cambios. En ese sentido, se deben contemplar algunas dimensiones significativas en el accionar: su efectividad, su eficacia y su eficiencia.
La “efectividad” refiere en este caso, a la posibilidad en concreto de su cumplimiento o aplicabilidad; la “eficacia” por supuesto, se relaciona con alcanzar los objetivos o fines perseguidos; y la “eficiencia” da cuenta del uso o gestión de recursos para el cumplimiento de los cometidos. Si bien, están relacionados entre sí, no necesariamente son considerados de manera armoniosa.
Sin embargo, existe un paso “invisible” en el proceso de elaboración de una política: la “voluntad” de llevarlo a cabo, es decir, contar con el grado de convencimiento (o correlación de fuerza) para llevarlo adelante. Este punto es central en política pública. El grado de profundización de una política se explica en buena medida, por el grado de apoyo con que cuenta o por la fuerza de quienes la impulsan; esto permite erradicar o mitigar los obstáculos o superar las adversidades que se presenten.
Es a partir de todo lo mencionado, o al menos bajo la consideración de los elementos señalados, que se puede “arriesgar” un diagnóstico acerca del grado de avance (o retroceso) de la Reforma de la Salud o SNIS.
El SNIS se halla aún lejos de lo que pretendía ser: universalizar el acceso a una canasta de prestaciones de calidad, bajo un enfoque preventivo. En primer lugar, si bien se universalizó, su acceso aún está muchas veces condicionado por la capacidad contributiva de las personas; en segundo lugar, la canasta de prestaciones presenta limitaciones, requiriendo cada vez más, contemplar la “cartografía” sanitaria en sentido amplio, de los usuarios; y en tercer lugar, el enfoque aún dista mucho de ser preventivo, más que curativo.
Por otro lado, poniendo una mirada más radiográfica sobre el SNIS, los pilares no guardan estrictamente una relación biunívoca e interdependiente, tal como la que se espera. Al jerarquizarse los pilares, se condicionan de manera no recíproca, lo que no solo atenta contra el modelo en su conjunto, sino que además, lo asfixia. Provoca la tendencia natural a mirar con más atención uno de los pilares respecto a otros, y llevar a cabo ajustes parciales inconsistentes entre sí; que repercuten en forma sesgada en el funcionamiento de los pilares.
Por ejemplo, poner el énfasis en el pilar de financiamiento, lleva a estudiar específicamente el origen de los recursos (capitalización del sistema) y cómo se distribuyen éstos; en este sentido, estudiar cambios en la forma de calcular las cápitas; puede derivar en “forzar” los otros pilares; no necesariamente, de forma interdependiente, sino condicionada.
Por lo tanto, el SNIS presenta un comportamiento de empeoramiento relativo, que puede constituirse en una crisis en el mediano/largo plazo. Es pues, en consecuencia, que la FUS impulsa una mesa de diálogo, de reflexión y de construcción colectiva, que permita abordar estos aspectos, y otros; pero por sobretodo, que permita avanzar en la elaboración de propuestas que permitan profundizar el SNIS. No se trata de saber si requiere una segunda etapa (o reforma) o si más bien se trata de una actualización institucional. De lo que verdaderamente se trata es de dar respuestas satisfactorias a la población en materia sanitaria.
(*) Economista